复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科程玺一.子宫内膜癌的发病原因多数的子宫内膜癌的发病与雌激素有密切关系,雌激素长时期持续增高或者外源性应用都是引发子宫内膜癌重要而直接的原因,这是因为雌激素可以引起子宫内膜的过度增生,以至不典型增生,进而发生内膜癌。有许多因素可以导致雌激素过高从而加大发生内膜癌的风险,如肥胖、绝经晚、多囊卵巢综合征、长期服用外源性雌激素、能产生雌激素的卵巢肿瘤如卵巢颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等。除此之外,患有糖尿病和高血压的人群发生子宫内膜癌的风险较正常人高,这可能与垂体功能紊乱导致的代谢异常有关。 还有一类子宫内膜癌与雌激素关系不明显,我们称为II型子宫内膜癌,在病理学上大多数是浆液性腺癌,或者是透明样的腺癌。预后比上面提到的I型子宫内膜癌差。二.如何预防子宫内膜癌1.避免长期单独服用雌激素,如果确实需要长期应用雌激素治疗的,可以每月加用至少十天的孕激素,这样既能补充雌激素,又不会明显增加内膜癌发生的风险,同时这类患者要定期检查子宫内膜。2.大量临床研究证实,口服短效避孕药如优思明,妈富隆等,能明显降低患子宫内膜癌的风险,服用时间越长,对内膜的保护作用越强,且停药后,这种对内膜的保护作用仍会持续数年。3.控制体重,坚持体育锻炼,子宫内膜癌的发病危险随着体重指数的增高而增高,因此对于肥胖的妇女减肥十分重要。4.合理膳食,食用低饱和脂肪食物,多食水果蔬菜,对于子宫内膜癌的预防可能也有一定效果。
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,也是人体最常见的肿瘤之一。由于肌瘤的位置不同,患者可能会有子宫出血、肿块压迫膀胱引起的尿频、疼痛等症状,其中子宫出血最为常见,常常表现为月经增多或经期延长等导致贫血;也有部分患者可能无明显症状,只是体检时发现。一.如何治疗子宫肌瘤肌瘤的处理需要综合考虑患者的状况,根据肌瘤的大小及部位,患者有无症状,患者的年龄以及对生育的需求等,分为非手术治疗和手术治疗两种方法。1.手术治疗 手术治疗是目前最常用的治疗手段,适用于临床症状明显、肌瘤较大(超过3个月妊娠大小)、肌瘤生长迅速有恶变可能、粘膜下带蒂肌瘤、宫颈肌瘤、肌瘤有蒂扭转或者感染等其他并发症者。对于较年轻、有生育需求且无恶变倾向的患者,可以行肌瘤剔除术,术后大多数患者可以正常生育,但需注意肌瘤仍有复发的可能;对于无生育需求、症状明显、有恶变可能的患者,应考虑行子宫切除术。2.非手术治疗已绝经或年近绝经期的患者,如肌瘤小且无明显症状可暂时观察不予处理,定期B超随访即可;使用激素治疗如孕激素拮抗剂等可以缩小肌瘤,但不宜长期使用。也有超声聚焦刀等采用热损伤原理的治疗方式。 二.子宫肌瘤相关的特殊情况: 1. 子宫肌瘤“恶变”其实不少子宫肉瘤是以为子宫肌瘤,在手术后发现的。子宫肉瘤是恶性度很高的恶性肿瘤,常见于年龄较大的患者,子宫肉瘤通常生长迅速,而且 一些病人的影像学(B超或磁共振)会有提示,因此我会建议患者定期复查,如果出现症状突然加重或肌瘤明显快速增大的情况要及时手术。对于子宫肉瘤,我们一定不要把瘤体在体内搅碎,以免引起盆腹腔的播散。术后还需要根据病理类型进行相应的后续治疗。 2. 子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤是不孕症的病因之一,但肌瘤合并妊娠的情况在临床上也并不少见,对患者的处理应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定,保守治疗和手术治疗各有利弊。
卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤之一。其发病较为隐蔽,在早期往往没有明显症状。多数患者在普查或因其他疾病就医时才被发现。确诊卵巢肿瘤后,患者并不需要过分担心,并不是所有的卵巢肿瘤都是恶性肿瘤。但是患者需要遵从医嘱,行进一步检查,明确肿瘤的良恶性,以便确定后续的治疗方案 。一、常见卵巢肿瘤及其常见症状 卵巢肿瘤的诊断通常术前检查(妇科查体、影像学检查、肿瘤标记物等)可以帮助判断,但是最终明确诊断包括具体类型,还是需要以病理诊断为准。1.良性肿瘤一般无明显不适,较小的包块一般不产生症状,偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块,表面光滑,无压痛,有囊性感,可以活动。常见卵巢良性肿瘤包括:浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟性畸胎瘤等。2.恶性肿瘤早期无特殊症状,但生长迅速,包块多不规则,无移动性,可伴腹水,短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。如卵巢癌、恶性畸胎瘤等。可以是原发于卵巢的,也可以是消化道恶性肿瘤转移而来的。3.交界性卵巢肿瘤有些卵巢肿瘤是介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的,可以表现为附件肿块,也可以出现盆腹腔转移。这种肿瘤对于化疗相对不敏感。对于疾病早期的年轻患者可以采用保留生育功能的手术。4.转移性卵巢肿瘤不少消化道恶性肿瘤,例如胃癌、肠癌、胆囊癌、乳腺癌等可以发生卵巢转移,有的在原发肿瘤治疗中或治疗后发现;有的甚至先发现卵巢肿瘤,进一步检查消化道时才发现原发灶。(具体内容见转移性卵巢肿瘤篇)二、诊断方法1.临床诊断主要依靠临床征象,肿瘤生长速度等来判断。还应进行妇科检查,判断肿瘤的位置和周围器官的关系。2.肿瘤标志物卵巢恶性肿瘤一般会有CA125、HE4、AFP、CEA、CA199等一系列肿瘤标志物升高,良性卵巢肿瘤常不伴有肿瘤标志物升高。3.超声检查可协助盆腔或腹部肿瘤的定位,其准确率高达90%以上;区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件;鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。4.影像学检查在超声检查的基础上,若怀疑是恶性肿瘤,条件允许情况下还应进一步行腹部CT、盆腔MRI或PET/CT等影像学检查。5.细胞学诊断若怀疑是卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸水的病人,可做腹水或胸水穿刺查癌细胞。6.腹腔镜检查在腹腔镜直视下观测肿瘤生长方式、转移部位,协助分期,并且可以取比较多的组织进行病理诊断,对指导治疗有一定价值。
子宫腺肉瘤是一种比较罕见的妇科恶性肿瘤,占子宫肉瘤的5%-8%,占子宫恶性肿瘤的0.2%,在妇科恶性肿瘤的占比小于1%。部分患者术前能取到病理确诊,部分患者误以子宫肌瘤行手术后发现。病理诊断是诊断子宫腺肉瘤的金标准。子宫腺肉瘤是一种混合性肿瘤,含有良性的上皮成分和恶性的肉瘤间质成分。子宫腺肉瘤是一种易于局部复发的恶性肿瘤,尤其是具有某些高危因素的子宫腺肉瘤预后差,如伴有肉瘤成分过度生长(sarcoma overgrowth,SO)、深肌层浸润(deep stroma invasion)、含有多种异源性成分(heterologouselements)以及脉管癌栓(LVSI)、淋巴结转移等。手术治疗是最主要的治疗方式,没有高危因素的患者术后应定期随访,有高危因素的患者应在专业医师指导下接受术后的辅助治疗。
门诊中我常常遇到胃肠胆道系统的肿瘤病人因为盆腔转移来就诊,希望寻求手术治疗。为此,我把患者比较关心的问题进行简要介绍。一.什么是转移性卵巢癌? 和原发性卵巢癌不同,转移性卵巢癌是指一切从其他器官转移至卵巢的肿瘤,都称为转移性卵巢癌或继发性卵巢癌。其中,来源于胃肠道肿瘤的最为多见,又称为库肯勃瘤(Krukenberg)。转移性卵巢瘤通常为双侧转移,患者常出现腹水,不规则阴道出血,下腹痛等症状。患者通常有原发肿瘤史,但也有相当一部分患者是同时发现或者先发现转移性卵巢肿瘤后来再找到原发部位的。二.转移性卵巢肿瘤如何治疗? 1. 原发瘤的处理:部分患者在发现转移前已经切除了原发瘤,对于未切除原发瘤的患者,如患者身体情况和病情允许,应争取和转移瘤一并切除。 2. 手术指征:转移性卵巢癌的手术通常是姑息性手术,最能从手术获益的患者是身体一般情况较好,原发部位肿瘤已切除且无复发迹象,转移局限于卵巢,无腹水及广泛腹膜种植,无远处其他重要器官转移。由于转移性卵巢癌通常是双侧卵巢转移(可以先后发生),所以我们常规行双附件切除。还有的患者就诊时已经出现腹水,常常提示肿瘤的盆腹腔播散,这种情况下手术就只能起到减轻肿瘤负荷,减轻盆腹腔压迫症状的作用,预后不佳。有的患者转移灶局限,也应尽可能切除转移灶。 3. 术后辅助治疗:可根据原发肿瘤的部位和性质,术后选择相应的化疗药物或靶向药治疗,具体方案患者可以在手术完成后咨询治疗原发肿瘤的医生。
中国医学论坛报导语随着新型冠状病毒年初席卷中国,疫情防控牵动着全国人民的心。在疫情当下,卵巢癌患者应如何防护?可以采取哪些诊疗手段更好地保障患者安全?很多实际问题也同样牵动着卵巢癌患者的心。为此,本报特别邀请复旦大学附属肿瘤医院程玺教授针对特殊时期卵巢癌患者的防护、有效地进行抗肿瘤治疗、正确并灵活就医等话题给予专业指导与建议,以期让广大卵巢癌患者既得到肿瘤的规范诊疗又能够达到疫情的科学防控,从而安然度过特殊时期,迎来今后更多希望。一、常规防护问:疫情当前,卵巢癌患者能去医院就医吗?答:莫因恐慌误治疗,莫因盲目轻防护。恶性肿瘤患者免疫力往往低于正常人,尤其是正在接受抗肿瘤治疗的人群,一旦感染新型冠状病毒,其恢复能力也会低于正常人。疫情期间,我们对卵巢癌患者诊疗的总体建议是,既不能因过度恐慌而耽误肿瘤治疗,也不能因盲目自信而轻视对新型冠状病毒感染的防护。第一,可通过线上问诊平台进行咨询,尽量避免到医院就医,一般情况下复查延迟1个月内并无太大影响。疫情之下,肿瘤患者可及的医疗资源较前难免减少。近期,国家卫生健康委员会鼓励线上诊疗咨询服务,很多医院和专家也都在积极响应。线上咨询可帮助肿瘤患者了解自己目前的疾病状况和危险程度,但患者一定要尽量提供完善的治疗经过、检查与诊断报告等资料。第二,对外地患者,建议在当地完成门诊复查和随访,避免长途旅行,尤其应避免乘坐高铁等公共交通工具。第三,对于转移、进展、复发等卵巢癌患者,只要交通允许,疫情之下还是应该到专科医院就诊,但就诊前应通过多种方式与医生取得联系或预约。第四,外出全程务必做到,患者和陪护人员科学佩戴医用或N95口罩、护目镜、手套;随时保持手部卫生,准备便携含酒精成分免洗洗手液;人与人距离尽量保持1米以上;回家后立即更换衣服、认真洗手,衣物尽快清洗。二、诊疗相关重点问:疫情之下,晚期卵巢癌诊疗方案是否可调整? 答:疫情期间,晚期卵巢癌患者治疗方案是否需调整,主要视疾病负荷、进展速度和现用治疗方案决定。对正在接受化疗的患者,前几次化疗不建议推迟,以免影响疗效。进入维持治疗期后,可征得主诊医生同意后适当延后,一般而言,推迟1-2周左右没有太大影响。如果没有新发症状、没有疾病进展,患者通过线上就医指导可在家口服用药维持治疗或观察、等待治疗,疫情缓解、医疗资源允许时可随时到医院继续治疗。目前治疗卵巢癌的口服药物有化疗药如依托泊苷(VP-16),以及靶向药物如PARP抑制剂(奥拉帕利),奥拉帕利是国家药品监督管理局(NMPA)批准的晚期卵巢癌一线BRCAm患者和铂敏感复发患者的维持治疗药物。但如果肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化的,则需尽快咨询相关专科医生,必要时可去医院急诊进行处理。问:当前状态下,维持治疗有哪些优势?答:卵巢癌由于高复发率,其远期预后一直不理想,而维持治疗的加入,无疑显著改善了患者生存预后。维持治疗可有效杀灭残余肿瘤细胞,降低复发率,延长患者生存时间,这些在前期的临床研究和实践中已经得到充分证实。优秀的维持治疗药物,除疗效要求外,由于需长期使用,不良反应少也是其必备属性,否则患者会被迫停药,这也是很多化疗药物无法用于维持治疗的重要原因。前面已经提到,新型冠状病毒肺炎疫情之下,为尽可能控制疫情蔓延,医疗资源可及性大大降低,当然也包括肿瘤疾病。外出不便、部分门诊和病房关闭或限制,使得很多肿瘤患者无法按照既定方案及时、规范治疗和随访。在经主诊医生认可的非紧急情况下,对于晚期卵巢癌患者,在等待返院化疗、居家治疗期间,口服维持治疗则优势明显。其一,口服药物居家即可使用,治疗地点不受限、治疗时间不延误;其二,选用优秀的维持治疗药物,居家口服治疗,治疗效果不打折;其三,优秀的维持治疗药物不良反应少、副作用小,患者耐受性好,显著减少针对不良反应的检查和对症处理。问:患者正在使用PARP抑制剂进行维持治疗,当下疫情严重,怎样合理调整治疗?答:PARP抑制剂是这几年卵巢癌治疗的里程碑式药物,使卵巢癌维持治疗进入了新的靶向治疗时代。前面讲到,维持治疗需要考虑疗效和安全性的平衡,PARP抑制剂代表了新一代高效低毒的维持治疗药物的出现。以奥拉帕利为例,其基于几项著名的大型临床试验——Study19、SOLO 2和SOLO 1的研究数据,成功获批铂敏感复发卵巢癌和一线BRCAm卵巢癌患者的维持治疗。Study19研究中,奥拉帕利维持治疗使铂敏感复发患者的肿瘤进展或死亡风险降低了65%,使PFS延长了85%;SOLO 1研究中,奥拉帕利维持治疗使新诊断的BRCAm患者的肿瘤进展或死亡风险降低了70%,3年未复发患者比例达到60%(安慰剂组只有27%),PFS预计会延长36个月。除客观的高级别研究疗效数据外,奥拉帕利的卓越表现还在于其良好的安全性,90%左右的患者都不会因不良反应而终止治疗,75%左右的患者不会因不良反应调整剂量。这也为疫情期间的有效、安全治疗提供了重要保障。在此,我们特别建议采用奥拉帕利维持治疗的晚期卵巢癌患者,在新型冠状病毒肺炎疫情期间,保持平和心态、正常服药即可,尽量减少去医院随访的次数。如果身体无任何不适,维持治疗时长在1年以内的,可每月复查一次血常规,1年以上的可3个月复查一次。疫情期间在当地医院门诊检查即可,外出务必按前述要点做好个人防护。如非必要,不建议家属或亲人陪护,减少感染机会。如血常规检查结果有异常或身体有不适,可先通过线上咨询平台问诊就医,在医生指导下选择观察、调整方案或到上级医院就诊。三、心理防护、营养支持不可少问:如何维持卵巢癌患者居家治疗期间的身心状态?答:疫情来势凶猛,不仅危及民众生命健康,也带来了严重的心理冲击。每天大量的疫情讯息拨弄着大家敏感的神经,加重了内心恐慌。面对疫情,紧张、担忧是情理中事,属正常的心理变化,但过度焦虑、抑郁甚至恐慌则会损害肿瘤患者心理健康,阻碍应对疫情的积极行为。因此,心理防护同样重要。正确认识居家防护,科学管理外界讯息,多关注权威、积极、正面消息,保持适度线上社交联络,保持良好生活节律,适当运动和娱乐是保证疫情期间身心稳定的重要措施。疫情期间,卵巢癌患者居家防护还需保证良好的营养状态。每天摄入鱼、肉、蛋、奶、豆类、坚果等足量、优质蛋白类食物,饮食须加倍注意卫生,杜绝食用野生动物,保证蔬菜水果新鲜,尽量避免隔夜饭菜。改善自身免疫力,不仅可增强抗肿瘤治疗效果,也可有效防止新型冠状病毒感染。
随着宫颈癌筛查手段的普及,越来越多的年轻宫颈癌患者在早期被发现。且随着生育年龄的推迟,以及二胎的开放,很多年轻的宫颈癌患者在诊断时仍有生育需求。因此,妇科肿瘤医生除了要考虑患者的预后,还要尊重患者想要当妈妈的意愿。那么得了宫颈还能生孩子吗?答案是可以的,但是必须要严格的把握适应症。那么什么样的患者可以做宫颈癌保留生育功能手术呢?首先必须明确的定义是,宫颈癌保留生育功能手术的目的是在不影响患者预后的前提下尽可能的保留生育功能。因此根据指南,保留生育功能治疗仅限于IA期,IB1-IB2(推荐肿瘤为外生性、肿瘤最大径≤2cm)的年轻患者,患者具有强烈的保留生育功能意愿。但是某些特殊病理类型的宫颈癌如小细胞神经内分泌癌、肠型腺癌和微偏腺癌等因为恶性程度较高,不适合行保留生育功能手术。那么宫颈癌保留生育功能手术的方式有哪些呢?包括宫颈锥切术、单纯性宫颈切除和广泛性宫颈切除术。无论是用何种方式,虽保留了生育功能,但术后妊娠仍可能遇到一些问题,包括:(1)宫颈管口狭窄比较常见,甚至完全闭锁:术后的宫颈管狭窄可阻碍精子进入子宫,经血排出不畅,影响后续妊娠。(2)阴道缩短及狭窄:患者可出现性交疼痛,影响性生活质量,甚至惧怕性交。(3)影响精子获能:手术切除部分宫颈组织使宫颈黏液分泌减少,从而影响精子移动和获能。(4)宫内感染和胎膜早破:因大部分宫颈被切除,宫颈对逆行感染的屏障作用减弱,逆行性感染的机会明显增加,易引起宫内感染和胎膜早破等。(5)盆腔粘连以及子宫内膜的影响,影响后续妊娠。对于术后怀孕的间隔时间,建议至少半年以上。具体的间隔时间,应根据患者的手术恢复情况以及妊娠需求个体化决策。对于术后自然受孕失败的患者,建议尽早采取辅助生殖技术,并且建议实施剖宫产方式分娩。总而言之,保留生育功能的宫颈癌手术为年轻的宫颈癌患者提供了生育的可能性,但必须在术前进行仔细的评估,严格掌握适应证,结合患者病情以及妊娠需求制定手术方案,术后密切随访以监测病情变化。
子宫内膜癌常见于绝经后妇女,平均发病年龄为60岁,50岁以上的患者占70%。近年来,年轻患者所占的比例有上升的趋势,而由于子宫内膜癌的主要手术治疗方法是全子宫双附件切除以及淋巴清扫,对于不少年轻的未婚未育的患者来说,将直接影响生育和生活质量。所以在面对子宫内膜癌时,年轻的患者,尤其是需要保留生育能力的患者,常常陷入两难的选择。一.子宫内膜癌保留生育功能的适应症目前,权威机构的指南如FIGO等中均没有明确的建议子宫内膜癌保守治疗的适应症,所以通常认为,只有患者有强烈的要求保留生育能力的情况下才考虑进行保留生育功能的治疗,一般要求符合以下标准:1.年龄<40岁且有生育要求;2.病变局限于内膜层,影像学检查显示未侵及子宫肌层且无宫外转移;3.病理学确证为高分化腺癌;4.免疫组化检查提示雌孕激素受体表达阳性;5.没有乳腺癌和其他妇科肿瘤疾病的家族史,不合并其他危险因素;6.病人充分理解保留生育功能的治疗的利弊并签署同意书,治疗前咨询专家排除有无其他不孕症障碍;7.病人有条件能在治疗后密切随访。二.子宫内膜癌保留生育功能治疗的方法1.药物治疗:大剂量孕激素口服,临床上常用醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮,服用至少12周,一般应在一年以上,用药的副作用包括体重增加,情绪改变,头痛,睡眠障碍及血栓性疾病等。用药结束后通过宫腔镜或分段诊刮进行组织学评估,如病理学检查未见病灶生长及内膜增厚则认为达到临床缓解。2.手术治疗:只用于病灶局限的患者,在宫腔镜下切除病灶及其周围部分组织,术后再药物治疗至少六个月。3.其他治疗:含孕激素的宫内节育器(IUD)等。三.保留生育功能治疗后的处理1.对于治疗后完全缓解的患者,要定期复查,对于产后肿瘤复发的患者,通常建议行全子宫切除手术;2.对于持续治疗激素用药超过一年仍不能达到临床完全缓解甚至疾病进展的患者,建议及时行根治性手术治疗。四. 补充说明1. 对于一些患者刮宫的病理报告显示仅为不典型增生,我们需要警惕有合并癌的可能。2. 对于一些不适宜保留子宫的早期年轻的患者,我仍然可能给她保留卵巢,为后期生育留下“种子”(卵子)。3. 建议患者根据医生的评估,慎重选择治疗方式,毕竟再精准的检查也可能有遗漏病灶的可能。总而言之,保留生育功能的子宫内膜癌治疗可以为患者创造生育的机会,但是需要强调的是,并非所有患者都适合进行这种治疗,治疗前必须进行严格仔细的评估,治疗后也需要密切随访以监测病情变化。
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